肝膽外科是腹部外科中最復雜、預后最差的領域之一，肝膽系統(tǒng)承載著豐富的生理功能、復雜的解剖變異，以及自身的脆弱性，膽道外科的復雜性不僅在于手術操作層面，更是體現(xiàn)在診療的全流程，包括術前評估、術中操作及術后管理。

　　普外二科張衛(wèi)彬主任團隊以最大化目標病灶清除、最大化肝臟功能保護、最小化創(chuàng)傷侵襲為目標的精準肝膽外科技術體系，保證患者利益最大。

　　膽道外科的不確定性涵蓋病情評估、病灶侵襲范圍判斷、外科決策、手術作業(yè)、圍手術期管理、術后輔助治療等整個外科過程。精準的術前手術規(guī)劃確定手術范圍是保證最大化病灶清除與最小化創(chuàng)傷，從而提高療效的關鍵。

　　急性重癥膽囊炎合并膽囊結石，繼發(fā)十二指腸內瘺形成Mirizzi綜合征（IV型）

　　患者男80歲，以“膽囊結石伴膽囊炎 腸不全梗阻”為診斷收入普外二科，入院完善相關檢查，由于膽囊急慢性炎癥反復刺激，膽囊與十二指腸緊密相連，最終導致內瘺形成，結石嵌頓于小腸引起機械性腸梗阻，排除惡性腫瘤。此病自愈率極低，且常合并腹腔感染，病程較長，治療難度大。

　　調整患者術前狀態(tài)，確認手術治療方式：切除膽囊，修補十二指腸瘺口。術中松解粘連，仔細檢查術區(qū)，憑借嫻熟的手術操作及豐富的經驗，在麻醉科及普外二科緊密無間的配合下手術僅用時2小時，順利解決患者梗阻問題。術后經科室醫(yī)護團隊努力，積極為患者提供規(guī)范的診療，患者恢復良好，現(xiàn)已出院。

膽道結石合并心腦血管疾病

　　患者男，92歲,患者以“膽道結石”為診斷收入院，患者既往糖尿病病史30余年，消化性潰瘍病史12年，腦梗死病史8年，經心血管內科會診，患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能III級 、肺部感染 、心律失常-房性早搏、完全性右束支傳導阻滯 、2型糖尿病 、腦梗死。

　　在充分全面掌握患者病史后，綜合評估患者當前狀態(tài)，手術術式選擇腹腔鏡下膽囊切除術+膽道鏡探查+膽總管切開取石+T管引流（LCBDE），即雙鏡聯(lián)合。此術式優(yōu)點：1.可同時解決膽囊及膽總管結石。2.可直觀探查膽道內情況。3.并發(fā)癥較少。4.相比開腹手術，術后恢復快，損傷小，疼痛輕。術后患者炎癥反應較重，出現(xiàn)高熱，經積極抗炎對癥后，患者炎癥消退，體溫降至正常，術后恢復良好，治愈出院。

膽道腫瘤

　　患者女，74歲，患者以“惡心嘔吐6天”入院。既往高血壓30年，甲狀腺部分切除術術后，梗阻性黃疸，膽總管末端腫瘤，術前患者基礎狀態(tài)較差，手術風險極高，請相關科室會診，組織MDT團隊，對患者圍術期可能存在的風險進行探討，并擬定應對方案。

　　膽總管處閉塞，可由于結石嵌頓，惡性腫瘤壓迫（胰頭癌、膽總管惡性腫瘤等）病因，患者可表現(xiàn)為梗阻性黃疸的癥狀，最直觀的表象可見皮膚鞏膜黃染，這往往也是促使患者就診的早期原因。手術目的是疏通梗阻，解除肝功損害。手術的關鍵在于膽道與腸道的吻合，防止術后出現(xiàn)膽漏。

　　在普外二科與麻醉醫(yī)師的共同努力下，順利完成手術，術后患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，術后1周，患者進食后無惡心嘔吐等不良反應，術后生活質量得以提升。

　　專家提醒：一個功能喪失的膽囊，類似于一個裝滿石子，污泥的盲袋，一個不時發(fā)生感染的盲袋，反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”，不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。無癥狀膽囊結石+如下情況，建議手術治療。

　　1.膽囊結石合并膽囊息肉；

　　2.膽囊息肉大小超過1cm；

　　3.膽囊充滿型結石；

　　4.膽囊頸部結石嵌頓；

　　5.膽囊陶瓷樣改變，不能排除癌變；

　　6.膽囊結石合并膽總管結石、膽囊炎；

　　7.膽囊結石合并膽囊萎縮；

　　8.膽囊結石合并膽囊壁增厚大于3mm；

　　9.膽囊結石合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽囊炎、肥胖與糖尿病等；

　　10.膽囊結石合并膽囊畸形。

復雜膽道處理心得：

　　以上案例無不證實，年齡較高手術難度系數(shù)較大及合并其他基礎性疾病并不是讓外科醫(yī)生望而卻步的理由，相反，在面對充滿挑戰(zhàn)的危重癥病例的局面時，外科醫(yī)生表現(xiàn)出的是更具專業(yè)及智慧的職業(yè)素養(yǎng)。相信在普外科的不斷發(fā)展中，將會攻克更多的危重疾病的治療，為患者提供更好的服務。

供稿/普外二科

審稿/普外二科 張衛(wèi)彬

校對/外科黨總支 張爽

編輯/宣傳企劃科 徐劍